기부자

(명칭/성명)

사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

- 소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)

주  소

대표자(법인일 경우)

담당자/연락처

/

지정내용

(※ 사업내용 또는 주요 지정대상 등 기재)

지정대상

○ 대상자명(단체 또는 개인):

기부가액

(※내용이 많을 경우 세부내용 별첨)

원(￦               )

품목

규격

수량

단가

기부환산금액

비고(판매가)

본사(본인)는 위와 같이 사회복지공동모금회법 제 27조 규정에 의하여 현물을 지정기탁하고자 신청합니다.

20  년             월           일

기부자(명칭/성명)                          (인)

☞ 안내사항)

1. “기부가액”에 대한 관련자료(구매영수증, 세금계산서 또는 원가계산서 등)를 첨부하여야 합니다.

2. 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다.

① 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우

② 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우

③ 기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

※ 특수 이해관계에 있는 경우란, 혈족·인척 등 친족관계에 있는 자 (6촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척, 배우자, 친생자로서 다른 사람에게 친양자 입양된 자 및 그 배우자·직계비속), 임원·사용인 등 경제적 연관관계에 있는 자, 주주·출자자 등 경영지배관계에 있는 자 등 국세기본법 제2조제20호 및 동법시행령 제1조의 2에 해당하는 자를 말함.

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다.

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail	모금회 기부지원업무의 수행 (기부신청, 기부내역확인, 확인서발급, 기부자서비스 등)	10년간 보존 후 파기(관계법령에 의거)

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련업무에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

※ <기타고지사항> 개인정보보호법 제24조의2, 소득세법, 상속세 및 증여세법에 따라 주민등록번호의 처리가 가능합니다.

항목	수집‧이용 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	기부영수증 발급	10년	소득세법 제160조의 3 및 시행령 제208조의 3, 상속세 및 증여세법 제51조

1-2. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
서울시 및 25개 자치구	성명, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail	기부안내를 위한 정보공유	사업종료시까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 기부신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제6항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 및 고유식별정보의 수집 및 이용, 제3자 제공·이용에 동의합니다.

20  년    월    일

기부자(명칭/성명)             (인)

서울사회복지공동모금회 귀하

현물 지정기탁신청서