구로구 나눔네트워크 기부신청서(구로희망복지재단)

기부방법

□ 일시 계좌이체

□ 정기 계좌이체

□ 정기 CMS

기부자

(명칭/성명)

주민등록번호

(사업자등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

-소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)

주  소

대표자(법인일 경우)

담당자/연락처

기부금액

□ 십만원   □ 오만원   □ 삼만원   □ 만원   □ 기타 (              원)

계좌이체 기부 시

입금자명

입금

계좌

우리 015-176590-13-520

사회복지공동모금회 서울특별시지회

입금예정일

20    년      월      일

정기 CMS

기부 시

예금주

예금주 생년월일

이체일(매월)

□ 10일  □ 25일

은행명

계좌번호

기타

지정기탁 대상 등 작성

본사(본인)는 위와 같이 서울사회복지공동모금회·구로희망복지재단에서 진행하는 ‘나눔네트워크’사업에 후원을 신청합니다.

20    년    월     일

기부자(명칭/성명)                         (인)

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다.

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail	모금회 기부관련업무의 수행 (기부신청, 기부내역확인, 확인서발급, 기부자서비스 등)	마지막 기부시점 이후 10년
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드) 등

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련 업무에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2.-1.  고유식별번호(주민등록번호) 수집·.이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	기부영수증 발급	마지막 영수증 발급시접 이후 10년	소득세법 제160조의 3 및 시행령 제208조의 3, 상속세 및 증여세법 제51조

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2-2. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	성명, 주민등록번호, 기부일자, 기부금액	연말정산 간소화 서비스 이용	국세청 소득공제 자료 제공시까지
서울시 및 25개 자치구	성명, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, e-mail	기부안내를 위한 정보공유	사업종료시까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 국세청 연말정산간소화서비스 또는 기부안내서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제6항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보 및 고유식별정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

20    년     월      일

기부자(명칭/성명)                         (인)

서울사회복지공동모금회, 구로희망복지재단 귀하